انواع کم خونی

کم خونی یک اختلال خونی شایع است و هنگامی در یک فرد به وجود می‌آید که میزان هموگلوبین خون به هر دلیلی کاهش یابد.در تعریف دقیق‌تر برای کم خونی گفته می‌شود که هموگلوبین کمتر از ۱۴ برای آقایان و کمتر از ۱۲ برای خانم‌ها کم خونی محسوب می‌گردد. بدن یک انسان بالغ به طور میانگین ۵ تا ۶ لیتر خون دارد و میزان آن در مردان نسبت به زنان بیشتر است. خون از دو بخش تشکیل شده است که یک بخش آن سلول‌های خونی هستند و بخش دیگر مایعی به نام پلاسماست. سلول‌های خونی ۴۰ درصد از حجم خون را دربر می‌گیرند و شامل گلبول‌های قرمز یا اریتروسیت‌ها، گلبول‌های سفید و پلاکت‌ها هستند. در ادامه انواع کم خونی را بررسی میکنیم.

گلبول‌های قرمز سلول‌هایی مقعرالطرفین هستند که انتقال اکسیژن از شش‌ها به تمام بافت‌های بدن را بر عهده دارند. شکل خاص این سلو‌ل‌ها باعث می‌شود که بسیار انعطاف‌پذیر باشند و بتوانند به راحتی از میان مویرگ‌های خونی عبور نمایند و در آنجا عمل تبادل اکسیژن را انجام دهند.طول عمر گلبول‌های قرمز ۱۲۰ روز است و چون هسته و اندامک ندارند، قادر به ترمیم و تقسیم خود نیستند. با افزایش طول عمر این سلول‌ها به مرور شکننده می‌شوند و در نهایت تجزیه شده و مواد حاصل از تجزیه آنها به کبد، طحال و مغز استخوان انتقال می‌یابد تا دوباره مورد استفاده قرار گیرد. اریتروسیت‌ها در دوره جنینی در کبد، طحال و گره‌های لنفاوی ساخته می‌شوند اما بعد از تولد فقط در مغز استخوان تولید می‌گردند.

تا تقریبا پنج سال بعد از تولد تمام استخوان‌ها گلبول قرمز می‌سازند اما بعد از آن این کار در استخوان‌های دراز به مرور متوقف می‌شود و فقط استخوان‌های پهن مانند جمجمه و لگن هستند که گلبول قرمز تولید می‌کنند. این سلول‌ها وقتی بالغ می‌شوند، اندامک‌های خود مانند هسته و میتوکندری را از دست داده و بنابراین به اکسیژنی که حمل می‌کنند، نیاز ندارند و تمام آن را به سایر سلول‌ها انتقال می‌دهند. گلبول قرمز از مولکول‌های هموگلوبین تشکیل شده است و در واقع این هموگلوبین است که وظیفه حمل اکسیژن در سراسر بدن را دارد.

هموگلوبین یک پروتیین فلزی یا متالوپروتیین است که از چهار زیر واحد پروتیینی به همراه بخش غیر پروتیینی به نام هم تشکیل شده است. رنگ قرمز خون نیز به دلیل وجود عنصر آهن در ساختار هموگلوبین است. اکسیژن در شش‌ها غلظت بسیار زیادی دارد و بنابراین به راحتی به هموگلوبین متصل می‌شود و در مکان‌هایی که مورد نیاز است مانند عضله‌ها از آن جدا می‌گردد. مسئول اتصال اکسیژن به هموگلوبین گروه هم است که یک اتم آهن دارد.

کاهش هموگلوبین خون که منجر به کم خونی می‌شود به دلایل مختلفی ممکن است اتفاق بیفتد.کم خونی یا آنمی انواع مختلفی دارد که در اثر عوامل متفاوتی به وجود می‌آیند. در حال حاضر بیش از ۴۰۰ نوع کم خونی شناسایی شده‌اند که در ادامه به بررسی برخی از آنها می‌پردازیم:

• کم خونی فقر آهن

کم خونی ناشی از فقر آهن شایع‌ترین نوع کم خونی است. این کم خونی به دلیل کمبود آهن در رژیم غذایی یا عدم جذب آهن توسط بدن به وجود می‌آید. آهن مورد نیاز بدن از مواد غذایی مانند تخم مرغ، گوشت، ماهی، حبوبات، جگر و …تأمین می‌گردد. آهن ماده اصلی برای ساختن هموگلوبین است. بنابراین در صورت کمبود این عنصر در بدن، تولید هموگلوبین با اختلال روبرو می‌شود و با کاهش مقدار هموگلوبین، فرد دچار کم خونی می‌گردد. خانم‌ها در دوران بارداری و یا هنگام قاعدگی به دلیل خونریزی زیاد، نیاز بیشتری به آهن دارند تا دچار آنمی نشوند.

در فرایند جذب آهن، محیط اسیدی معده بسیار تأثیر گذار است و به همین دلیل در زمان استفاده از داروهای ضد اسید معده مقدار جذب آهن کم می‌گردد. همچنین اگر مصرف آهن همزمان با مواد دارای کلسیم بالا مانند لبنیات یا مکمل‌های کلسیم صورت گیرد، جذب آهن کاهش می‌یابد. بعد از مصرف مواد غذایی حاوی آهن توصیه می‌گردد که نوشیدنی‌هایی مانند چای و قهوه استفاده نشود، چرا که این نوشیدنی‌ها مانع جذب آهن می‌شوند. اما برخی مواد نیز هستند که جذب آهن را افزایش می‌دهند. یکی از این مواد ویتامین C است که در صورت مصرف همزمان با آهن میزان جذب را به طور قابل توجهی بالا می‌برد.

• کم خونی ناشی از بیماری‌های مزمن

در برخی شرایط خاص که بدن دچار التهاب شدید می‌گردد، ممکن است نهایتا فرد به آنمی مبتلا شود. در واقع این کم خونی در پی برخی بیماری‌های مزمن ایجاد می‌شود. از جمله این بیماری‌ها می‌توان به انواع سرطان‌ها مانند سرطان‌های گوارشی و لنفاوی، زخم های مزمن مانند زخم دیابت و زخم معده، قاعدگی‌های طولانی مدت، اختلالات ارثی مثل اسفروسیتوز، اختلالات متابولیکی مانند کمبود آنزیمی خاص در خون، بیماری‌های خود ایمنی مانند لوپوس و آرتریت روماتوئید، عفونت‌هایی مانند اندوکاردیت باکتریایی و آبسه ریوی، ایدز، تالاسمی و هپاتیت B  یا C اشاره نمود.

• پرنیشیوز یا کم خونی خطرناک

هر چند کم خونی پرنیشیوز یا آنمی کشنده بسیار نادر است و احتمال ابتلا به آن پایین است اما با وجود این نیمی از مواردی که کم خونی وابسته به کمبود ویتامین B12 دارند را در برمی‌گیرد. این نوع کم خونی در اثر یک واکنش اتوایمیون اتفاق می‌افتد. در این  واکنش سلول‌های سیستم دفاعی بدن به سلول‌های دیواره معده حمله می‌کنند و آنها را از بین می‌برند.

سلول‌های دیواره معده ماده‌ای به نام فاکتور داخلی ترشح می‌نمایند که برای جذب ویتامین B12 از مواد غذایی در روده باریک ضروری است. در نتیجه تخریب سلول‌های دیواره معده سبب کمبود ویتامین B12 می‌گردد. این بیماری در برخی از افرادی که عمل اسلیو معده انجام می‌دهند نیز دیده می‌شود چرا که طی این عمل بخش عمده‌ای از معده برداشته شده و در نتیجه تولید فاکتور داخلی و نیز میزان اسیدیته معده که هر دو در جذب آهن مؤثر هستند، دچار اختلال می‌گردند.

این نوع از انواع کم خونی بسیار آهسته پیشرفت می‌کند و به همین دلیل به موقع قابل تشخیص نیست. اما امروزه با مصرف مکمل‌های خوراکی یا تزریقی B12 به راحتی قابل درمان است. این بیماری اگر به موقع درمان نشود ممکن است علایمی مانند افسردگی، زوال عقل، ضعیف شدن ماهیچه‌ها، از دست دادن حافظه، نداشتن تعادل در هنگام راه رفتن و نوروپاتی محیطی را به وجود آورد. در مواردی مانند سن بالای ۶۰ سال، سابقه خانوادگی و ژنتیکی، ابتلا به بیماری‌هایی مانند دیابت نوع یک و برخی بیماری‌های روده‎‌ای و همچنین داشتن نژادی خاص مانند نژاد شمال اروپا و اسکاندیناوی احتمال ابتلا به کم خونی پرنیشیوز افزایش می‌یابد.

• کم خونی یا آنمی مگالوبلاستیک

کم خونی یا آنمی مگالوبلاستیک که ناشی از فقر ویتامین B12 است با نام كم خوني ماكروسيتيك نيز معرفی می‌گردد. این نوع کم خونی در بسیاری از موارد در اثر کمبود ویتامینB12، فولیک اسید و یا هر دو آنها به وجود می‌آید. در این نوع آنمی گلبول‌های قرمز بیش از حد بزرگ می‌شوند و در نتیجه نمی‌توانند از مغز استخوان خارج شوند و بنابراین میزان گلبول‌های قرمز خون کاهش می‌یابد.

همچنین گلبول‌های قرمز در این نوع کم خونی، هموگلوبین کمتری دارند که با کاهش هموگلوبین میزان اکسیژن خون نیز پایین می‌آید و این موضوع باعث بروز مشکلاتی می‌شود. هر چند در بسیاری از موارد این آنمی ناشی از کمبود ویتامین B12 و اسید فولیک است اما در موارد اندکی می‌تواند در اثر کمبود شدید ویتامین B1 یا تیامین نیز به وجود آید که در این صورت سندروم راجر نامیده می‌شود. ویتامین B12 در عملکرد صحیح سیستم عصبی نقش دارد و به همین دلیل کمبود آن سبب ایجاد عوارض عصبی می‌گردد.

در آنمی مگالوبلاستیک علاوه بر علایم مشخص کم خونی عوارضی مانند اسهال، تورم و حساس شدن زبان، کاهش قدرت بینایی به دلیل آسیب عصبی، کاهش شنوایی و ایجاد دیابت نیز دیده می‌شود. برای درمان این کم خونی می‌توان از مکمل‌های حاوی ویتامین B12 و اسید فولیک استفاده نمود. همچنین داشتن رژیم غذایی غنی از اسید فولیک مانند استفاده از آبمیوه‌های طبیعی، سبزیجات برگ پهن، جگر، سبوس گندم و غلات دیگر می‌تواند مؤثر واقع شود.

• کم خونی آپلاستیک

گلبول‌های قرمز خون هر ۱۲۰ روز در مغز استخوان تولید می‌شوند اما در آنمی آپلاستیک که یک اختلال نادر است، مغز استخوان قادر به تولید گلبول قرمز نیست و در نتیجه تعداد سلول‌های خونی کاهش می‌یابد و منجر به کم خونی می‌شود. به همین دلیل این نوع کم خونی با نام نارسایی مغز استخوان نیز شناخته می‌گردد. آنمی آپلاستیک می‌تواند ارثی و یا اکتسابی باشد.

نوع اکتسابی این کم خونی رایج‌تر است و بنا به دلایلی از جمله سموم مختلف مانند آرسنیک و آفت کش‌ها، شیمی درمانی و رادیوتراپی، بیماری‌های عفونی مانند ایدز و هپاتیت، بارداری، استفاده از داروهای خاص مانند آنتی بیوتیک‌ها و داروهای غیر استروییدی ممکن است به وجود آید. آنمی آپلاستیکی که زمینه ارثی دارد، دارای انواعی با نام‌های کم خونی فانکونی، آنمی بلک فان، سندرم الماس شوچمن و دیسکراتوز مادرزادی است. به طور کلی کم خونی آپلاستیک بین سنین ۲۰ تا ۲۵ سالگی و بالای ۶۰ سال شیوع بیشتری دارد. این بیماری دارای علایم خاصی مانند راش پوستی، کبودی پوست و خونریزی است.

• کم خونی همولیتیک

همولیز یا تخریب شدید گلبول‌های قرمز  که ممکن است در عروق خونی و یا خارج از عروق و داخل طحال صورت بگیرد، باعث ایجاد نوعی کم خونی به نام آنمی همولیتیک می‌شود. با همولیز گلبول‌های قرمز زودتر از موعد، مغز استخوان نمی‌تواند با سرعت کافی گلبول قرمز جدید تولید کند تا تخریب شدید گلبول‌ها را جبران نماید و در نتیجه کم خونی به وجود می‌آید. این آنمی می‌تواند ارثی یا اکتسابی باشد و به صورت خفیف تا کشنده بروز می‌نماید.

فاویسم بیماری است که در اثر خوردن باقلا باعث ایجاد کم خونی همولیتیک می‌گردد. مصرف برخی از داروها نیز گاهی اوقات سبب از بین رفتن گلبو‌ل‌های قرمز و در پی آن کم خونی همولیتیک می‌شود. یک نوع کم خونی همولیتیک وجود دارد که کم خونی همولیتیک ایمنی نامیده می‌شود و در آن سیستم ایمنی بدن به درستی عمل نمی‌کند و آنتی باد‌ی‌ها به اشتباه گلبول‌های قرمز را بیگانه تلقی نموده و آنها را از بین می‌برند. بزرگ شدن طحال در اثر افزایش تخریب گلبول‌های قرمز از جمله عوارض کم خونی همولیتیک محسوب می‌شود. از عوارض دیگر این نوع آنمی می‌توان درد و شوک را نام برد. این نوع آنمی در صورت ارثی نبودن با استفاده از دارو قابل درمان است و در برخی موارد نیز باید طحال برداشته شود. نوع ارثی این بیماری در حال حاضر فاقد درمان بوده ولی قابل کنترل است.

کم خونی گلبول‌های قرمز داسی شکل: این کم خونی یک اختلال ارثی است که در آن هموگلوبین‌ها دارای شکل غیر طبیعی هستند و در نتیجه گلبول‌های قرمز نیز به شکل هلال ماه در می‌آیند. در این صورت گلبول‌های قرمز بسیار شکننده شده و غشا آنها به سرعت پاره می‌شود که در پی این اتفاق تعداد گلبول‌های قرمز کاهش یافته و با کم شدن تعداد آنها کم خونی ایجاد می‌گردد. به دلیل نامنظم بودن این سلول‌های غیرطبیعی ممکن است رگ‌های خونی بسته شوند که این اتفاق بسیار خطرناک است.

این نوع از انواع کم خونی از شایع‌ترین انواع کم خونی ارثی به شمار می‌آید و علایم آن به طور معمول در دوره جوانی خود را نشان می‌دهد. از جمله این علایم می‌توان به اختلالات خواب، عفونت، سرگیجه، زردی مخصوصا در چشم و پوست، خستگی زیاد، درد سینه و بازوها، تورم دست و پا، نکروز آسپتیک و انفارکتوس استخوان اشاره نمود. این نوع کم خونی خود دارای انواع مختلفی است که هر یک از آنها در اثر جهش ژن در یکی از زنجیره‌های هموگلوبین به وجود می‌آیند. این بیماری باعث ایجاد کم خونی شدید، تخریب طحال، عوارض عصبی، مشکلات بینایی، زخم‌های پوستی و بیماری‌های قلبی و ریوی می‌گردد.

• آنمی سیدروبلاستیک

به انواعی از کم خونی‌ها که در آن‌ها تولید گلبول قرمز در مغز استخوان دچار نقص می‌شود، آنمی سیدروبلاستیک گویند. این نوع کم خونی به دو شکل ارثی و اکتسابی به وجود می‌آید که شکل اکتسابی آن بیشتر از نوع ارثی دیده می‌شود. در این نوع آنمی به دلیل استفاده بیش از حد آهن برای ساخت هموگلوبین، پیوند آهن با مولکول هم به درستی صورت نمی‌گیرد.

با تجمع مقدار زیاد آهن در گلبول قرمز، این سلول به شکل کروی در می‌آید. این نوع آنمی باعث بزرگ شدن کبد و طحال می‌گردد. آنمی سیدروبلاستیک ارثی یک بیماری اتوزومی یا وابسته به جنس مغلوب است و در نتیجه بیشتر مردان به این نوع آنمی مبتلا می‌شوند. اشکال اکتسابی این آنمی ممکن است به دلیل مصرف داروهایی مانند کلرامفنیکل و ایزونیازید ایجاد شوند.

• آپلازی خالص گلبول قرمز

این کم خونی به دلیل کمبود سلول‌های پیش ساز گلبول‌های قرمز ایجاد می‌گردد. این سلول‌ها که اریتروبلاست نام دارند در مغز استخوان قرار گرفته‌اند. در این نوع کم خونی برخلاف کم خونی آپلاستیک و سندرم میلودیسپلاستیک سایر سلول‌های خونی از نظر کمی و کیفی به شکل طبیعی خود هستند. بدن فردی که به این بیماری مبتلا است، مقدار زیادی اریتروپویتین که هورمون خون ساز است تولید و ترشح می‌نماید تا ساختن گلبول قرمز را تحریک کند. این نوع آنمی یک اختلال خود ایمنی به شمار می‌آید. وجود برخی آنتی بادی‌ها یا لنفوسیت‌های مخرب که به داروهای سرکوبگر ایمنی پاسخ می‌دهند، ممکن است باعث به وجود آمدن آپلازی خالص گلبول قرمز گردد. این آنمی به علل متفاوتی ایجاد می‌شود که وجود تومور در غده تیموس، مصرف بعضی از داروها و عفونت‌های ویروسی می‌توانند از جمله این موارد باشند.

• کم خونی میکروسیتیک هیپوکروم

در آنمی میکروستیک هیپوکروم انتقال آهن به سلول‌ها دچار نقص شده و در نتیجه ساخت هموگلوبین با اختلال روبرو می‌شود. با کاهش دسترسی به آهن، میزان تولید گلبول قرمز نیز کم می‌شود و آن تعداد از گلبول‌های قرمزی که ساخته می‌شوند نیز بسیار کمرنگ و کوچک‌تر از حد نرمال هستند. افراد مبتلا به این بیماری دچار رنگ پریدگی شدید در پوست، بافت ملتحمه چشم و لثه‌ها هستند و همچنین این نوع آنمی باعث کاهش رشد می‌گردد. پیشرفت بیماری باعث تجمع عناصر آهن استفاده نشده در کبد می‌شود که در طولانی مدت نارسایی‌های کبدی را به وجود می‌آورد. آنمی میکروسیتیک به سه صورت ارثی، اکتسابی و ایدیوپاتیک رخ می‌دهد.هنگامی که بیماری بسیار پیشرفته می‌شود، می‌تواند بیماری لوسمی حاد که نوعی سرطان خون است را به وجود آورد.

روش‌های تشخیص کم خونی

پزشک برای مشخص شدن وجود یا عدم وجود کم خونی در افراد، به عنوان اولین آزمایش شمارش کامل سلول‌های خون یا همان CBC را درخواست می‌نماید. در این آزمایش عناصر موجود درخون از جمله گلبول‌های قرمز، گلبول‌های سفید، هموگلوبین، پلاکت‌ها و هماتوکریت اندازه‌گیری می‌شود. آزمایش CBC می‌تواند اطلاعات مفیدی نیز در مورد خون برای تشخیص کم خونی ناشی از فقر آهن در اختیار بگذارد. این اطلاعات دربردارنده هماتوکریت، سطح هموگلوبین و اندازه گلبول‌های قرمز است.هماتوکریت به درصد حجم خونی می‌گویند که از گلبول‌های قرمز تشکیل شده است و اندازه طبیعی آن در بازه ۳۴٫۹ تا ۴۴٫۵ درصد برای زنان بالغ و ۳۸٫۸ تا ۵۰ درصد برای مردان بالغ قرار دارد. مقدار نرمال هموگلوبین نیز بین ۱۲ تا ۱۵٫۵ گرم در دسی لیتر برای زنان بالغ و ۱۳٫۵ تا ۱۷٫۵ گرم در دسی لیتر برای مردان بالغ در نظر گرفته شده است.

در افراد مبتلا به کم خونی ناشی از فقر آهن میزان هماتوکریت و هموگلوبین کمتر از مقدار طبیعی آن است و گلبول‌های قرمز نیز کوچک‌تر از حالت عادی هستند. گاهی اوقات بعد از تأیید کم خونی با تست CBC ممکن است احتیاج به بررسی خون از طریق میکروسکوپ نیز باشد. در این بررسی مواردی مانند سطح آهن خون، سطح فریتین خون، رنگ و اندازه گلبول‌های قرمز و ظرفیت کلی اتصال آهن تعیین می‌گردد. فریتین یک پروتیین ذخیره کننده آهن است و سطح پایین آن نشان از کم بودن میزان آهن ذخیره شده دارد.

در آزمایش CBC میانگین حجم گلبول‌های قرمز با عنوان MCV مشخص می‌شود.در صورتی که مقدار MCV کمتر از ۸۰ باشد، آنمی به عنوان کم خونی میکروسیتیک در نظر گرفته می‌شود. چنانچه عدد مربوط به MCV در بازه طبیعی ۸۰ تا ۱۰۰ قرار گیرد، گفته می‌شود که حجم سلولی طبیعی است و اگر مقدار MCV بالا باشد، آنمی ماکروسیتیک یا حجم سلولی بزرگ نامیده می‌شود. پزشک معالج با توجه به اطلاعات موجود در آزمایش CBC هر فرد به ویژه MCV آن، می‌تواند علت کم خونی را تشخیص دهد. اگر پزشک متوجه شود که عامل کم خونی خونریزی داخلی است، باید آزمایش‌های دیگری برای تشخیص دقیق‌تر، صورت پذیرد. انجام آزمایش مدفوع و انواع آندوسکوپی از جمله مواردی است که پزشک برای تشخیص عامل اصلی انواع کم خونی ممکن است تجویز نماید.

*متخصص گوارش در مشهد*